¿Cirugía en los próximos días o estás hospitalizado? Márcalo como urgente en el formulario: te llamamos en menos de 2 horas en horario hábil. Ir al formulario
¿Tu aseguradora no quiere pagar tus gastos médicos?
Somos expertos en reclamaciones de seguros de gastos médicos mayores: reembolsos que no llegan, cirugías que no autorizan, pago directo negado, rechazos y pagos incompletos. Un médico dictaminador revisa tu caso y te dice con claridad si procede. Si procede, lo gestionamos con tu aseguradora.
- Revisión por médicos dictaminadores
- Dictamen por escrito en 5 días hábiles
- Todas las aseguradoras
Tu caso lo revisa un médico
Médicos dictaminadores del Departamento de Reclamaciones Médicas de Medirisk.
Reclamación de seguro de gastos médicos mayores
Problemas con tu siniestro en pólizas individuales, colectividades y grupos de cualquier aseguradora, con o sin agente.
Problemas con el trámite
Rechazo o pago incompleto
Cómo usar tu seguro de gastos médicos mayores
Hay tres formas de reclamar a tu aseguradora. En las tres, un documento faltante o mal llenado puede retrasar o negar tu pago.
Reembolso
Pagas tú y la aseguradora te devuelve.
Cada aseguradora pide sus propios formatos y documentos. Te decimos exactamente qué entregar.
Programación de cirugía
La aseguradora autoriza antes de operarte.
Si falta información, te la regresan y tu cirugía se retrasa. Revisamos tu solicitud antes.
Pago directo
La aseguradora le paga al hospital.
Si te lo niegan en el hospital, todavía hay opciones. Te decimos cuáles aplican a tu caso.
¿Se te complicó alguno de estos trámites? Revisamos tu caso.
De tu formulario a un dictamen médico por escrito
Llenas el formulario
Nos cuentas qué pasó. Un especialista te llama y te dice qué documentos necesitamos.
Armamos tu expediente
Ordenamos todo y te decimos si falta algo. En 3 días hábiles tu expediente está completo.
Un médico dictamina
Contrasta tu expediente clínico con las condiciones de tu póliza. En 5 días hábiles recibes tu dictamen por escrito.
Gestionamos o te explicamos
Si procede, lo reclamamos a tu aseguradora hasta su respuesta final. Si no, te explicamos el porqué en una llamada.
Gestoría en reclamación de gastos médicos mayores
Medirisk es una promotoría especializada en seguros de gastos médicos mayores. Contamos con un Departamento de Reclamaciones Médicas, integrado por médicos dictaminadores y coordinadores de siniestros, que brinda gestoría en reclamación de gastos médicos mayores para todo tipo de siniestros, a clientes propios y externos. Nos respalda un grupo con más de 40 años en el sector asegurador mexicano.
Médicos dictaminadores
Revisan tu expediente clínico contra las condiciones de tu póliza.
Broker especializado en reclamaciones de seguros de GMM
Si lo necesitas, te recomendamos un broker de nuestro grupo que te acompañe en tus siguientes reclamaciones.
Abogado especialista en reclamaciones a seguros
Como última instancia, si la aseguradora actúa de forma arbitraria, te recomendamos uno. Esperamos no llegar ahí.
Te decimos la verdad sobre tu caso
No todos los rechazos son injustos: algunos sí tienen fundamento en tu póliza. Nuestro trabajo es decirte en cuál estás, no prometerte un pago.
Preparamos la reconsideración con argumentos médicos y contractuales, la presentamos a tu aseguradora y le damos seguimiento hasta la respuesta final.
Te explicamos en una llamada y por escrito qué cláusula aplica y por qué. Sabrás a qué atenerte y te ahorrarás meses de trámites y el costo de un abogado.
Reclamaciones de gastos médicos con cualquier aseguradora
Cada aseguradora tiene sus propios formatos, tabuladores y criterios. Los conocemos.
GNP
Reembolso · Cirugía · Rechazos
AXA
Reembolso · Cirugía · Rechazos
MetLife
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Seguros Monterrey
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Mapfre
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Inbursa
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Seguros Atlas
Reembolso · Cirugía · Rechazos
BBVA Seguros
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Allianz
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Banorte
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Plan Seguro
Reembolso · Cirugía · Rechazos
Zurich y otras
Individuales y colectivas
Antes de poner una queja en CONDUSEF o demandar a la aseguradora
| Opción | Medirisk | Queja ante CONDUSEF | Abogado especialista en reclamaciones a seguros |
|---|---|---|---|
| Qué hace | Revisión médica de tu caso y gestión directa con la aseguradora | Concilia entre tú y la aseguradora en una audiencia | Demanda a la aseguradora por incumplimiento |
| Quién revisa tu caso | Un médico dictaminador | Personal de la comisión | Un abogado |
| En qué momento | Primero: revisamos si tu caso procede y buscamos resolverlo con la aseguradora | Cuando la aseguradora mantiene una negativa sin fundamento y no atiende razones | Cuando la aseguradora actúa de forma arbitraria y tu derecho está sustentado |
Medirisk
- Qué hace
- Revisión médica de tu caso y gestión directa con la aseguradora
- Quién revisa tu caso
- Un médico dictaminador
- En qué momento
- Primero: revisamos si tu caso procede y buscamos resolverlo con la aseguradora
Queja ante CONDUSEF
- Qué hace
- Concilia entre tú y la aseguradora en una audiencia
- Quién revisa tu caso
- Personal de la comisión
- En qué momento
- Cuando la aseguradora mantiene una negativa sin fundamento y no atiende razones
Abogado especialista en reclamaciones a seguros
- Qué hace
- Demanda a la aseguradora por incumplimiento
- Quién revisa tu caso
- Un abogado
- En qué momento
- Cuando la aseguradora actúa de forma arbitraria y tu derecho está sustentado
Si tu caso llega a CONDUSEF, te acompañamos con el expediente y el dictamen médico. Medirisk no es un despacho de abogados y no presenta demandas.
Tres plazos que debes conocer
7 a 15 días hábiles
Lo que normalmente tarda un reembolso cuando entregas la documentación completa y sin errores.
En la práctica, según la aseguradora
30 días
Máximo que marca la ley para que la aseguradora pague, desde que recibe tu documentación completa.
Ley sobre el Contrato de Seguro, art. 71
2 años
Para reclamar un gasto médico, desde el hecho que le dio origen. Después, tu derecho puede prescribir.
Ley sobre el Contrato de Seguro, art. 81
Conceptos que definen cuánto te paga tu aseguradora
Si te pagaron menos de lo esperado, casi siempre la razón está en uno de estos.
- Deducible
- Cantidad fija que pagas tú antes de que la aseguradora empiece a pagar.
- Coaseguro
- Porcentaje del gasto, después del deducible, que te toca pagar a ti.
- Tope de coaseguro
- Lo máximo que pagas por coaseguro. Arriba de esa cantidad, paga la aseguradora.
- Tabulador de honorarios
- Lo máximo que la aseguradora paga a cada médico por procedimiento. Si cobra más, la diferencia es tuya.
- Preexistencia
- Padecimiento que ya existía antes de que empezara tu póliza.
- Periodo de espera
- Tiempo que debe pasar desde el inicio de la póliza para que ciertos padecimientos se cubran.
- Rescisión de póliza
- Cancelación por la aseguradora cuando detecta omisiones o datos inexactos en tu declaración de salud.
- Carta de rechazo
- Documento en que la aseguradora niega el pago o declara improcedente el siniestro. Pide que diga el motivo y la cláusula.
Cantidad fija que pagas tú antes de que la aseguradora empiece a pagar.
Porcentaje del gasto, después del deducible, que te toca pagar a ti.
Lo máximo que pagas por coaseguro. Arriba de esa cantidad, paga la aseguradora.
Lo máximo que la aseguradora paga a cada médico por procedimiento. Si cobra más, la diferencia es tuya.
Padecimiento que ya existía antes de que empezara tu póliza.
Tiempo que debe pasar desde el inicio de la póliza para que ciertos padecimientos se cubran.
Cancelación por la aseguradora cuando detecta omisiones o datos inexactos en tu declaración de salud.
Documento en que la aseguradora niega el pago o declara improcedente el siniestro. Pide que diga el motivo y la cláusula.
Lo que más nos preguntan
¿No encuentras tu caso? Cuéntanos qué pasó.
No todas las negativas son definitivas: muchas se pueden revisar con tu póliza y tu expediente clínico. Envíanos tu caso y un médico dictaminador te dice si procede.
Un pago menor puede deberse al deducible, el coaseguro, el tabulador o gastos marcados como no cubiertos, y no siempre están bien aplicados. Revisamos tu liquidación concepto por concepto.
Cada aseguradora pide sus propios formatos y documentos, y un faltante puede retrasar el pago. Te decimos exactamente qué entregar para que no te lo regresen.
Normalmente se paga entre 7 y 15 días hábiles después de entregar la documentación completa; la ley marca un máximo de 30 días (art. 71, LSCS). Si el tuyo ya tardó más, te ayudamos a reclamarlo.
A veces es por información médica incompleta y otras por un rechazo de fondo. Si tu cirugía ya tiene fecha, márcalo como urgente y lo revisamos en 24 horas.
Es un padecimiento que ya existía antes de contratar tu póliza. Que te rechacen por eso no siempre procede: depende de si fue reconocido al contratar, de los plazos pactados en tu póliza y de cómo se hizo la suscripción. Revisamos tu expediente completo para saberlo.
Es la cancelación de tu póliza por omisiones en tu declaración de salud. La ley le impone a la aseguradora condiciones y plazos para hacerlo (arts. 47 y 48, LSCS); revisamos si se cumplieron en tu caso.
Cuando la aseguradora actúa de forma arbitraria: tu caso ya se revisó a fondo, tienes la razón y aun así no responde conforme a tu póliza. Ese es el momento de valorar un juicio; primero revisamos tu caso para saber si estás en ese punto.
En gastos médicos tienes 2 años desde el hecho para reclamar (art. 81, LSCS). Si estás cerca de ese límite, escríbenos cuanto antes.
Sí. Revisamos pólizas individuales, colectividades y grupos de cualquier aseguradora.
Fundamento: Ley sobre el Contrato de Seguro (LSCS). Información orientativa: cada caso depende de tu póliza.
Túrnanos el siniestro difícil de tu cliente
Lo atendemos de principio a fin, con reportes para ti en cada etapa. Tu cliente sigue siendo tuyo.
Cuéntanos qué pasó y te llamamos
Con esta información un especialista revisa tu caso antes de llamarte, para que la primera llamada ya sirva.
- Te llamamos en horario hábil, el mismo día o el siguiente.
- Te pedimos los documentos que necesitamos.
- Un médico dictaminador emite tu dictamen por escrito en 5 días hábiles.
Casos urgentes: márcalo en el primer paso y te llamamos en menos de 2 horas en horario hábil.
Medirisk Promotoría de Seguros, parte de Grupo Concentra Asesores Profesionales en Riesgos.
Medirisk no es un despacho de abogados, no presenta demandas y no garantiza el resultado de una reclamación.